反規章制度，在值班期間擅自離開消防監控室，延誤了報警時機，未能及時有效地通知並組織人員疏散，致使商廈內的部分顧客及浴池和舞廳內的部分人員未能及時逃生。

商廈保衛科科員李愛民也沒有盡其職責，未能及時發現並排除商廈內應急燈失靈等安全隱患。

法院在對該案進行審判時確認了相關人員的罪行，其中事故主要責任者於紅新依法被判處有期徒刑七年。事後於紅新在接受記者採訪時表示：“我後悔自己的防火意識太差，一個小菸頭，竟惹了這麼大的禍。” 是的，一開始就只是一個未被碾滅的菸頭，在值班人員擅自離崗，應急燈失靈等各種細節因素的相互作用下，造成了生命死亡和財產損失的重大火災事故。在此之前，有關部門就中百商廈的火災隱患下達了《責令限期改正通知書》。如果商廈及時地落實整改方案，如果值班人員未擅自離崗、應急燈未失靈的話，這根菸頭所造成的損失肯定會大大減少，甚至不會發生火災。

北京《京華時報》於2004年7月11日以“一個菸頭釀成54人死亡、70人受傷的災難吉林中百商廈火災案宣判”為題對此事作了報道，並以“僥倖和疏忽才是‘第一個菸頭’”為題，作了評論。評論說：於紅新隨手扔在地上蹍了兩腳未踩滅的菸頭，最終引燃了這場人間慘劇，其罪莫大焉。但人們頭腦中安全意識的普遍缺失、無處不在的僥倖心理、日常行為的疏漏，才是對公眾安全構成威脅的“第一個菸頭”，更應引起全社會的高度警惕。“正是這‘第一個菸頭’使於紅新隨意扔在地上的‘第二個菸頭’燃起的火苗能肆無忌憚地蔓延。於紅新何嘗想將中百商廈這座大樓變為廢墟，又何嘗想使54個生靈瞬間消失，可是他卻沒有想到。”

細節的累積性放大效應在企業管理和生活中也有很多。

以前，中國國際航空公司的每架飛機最多配備過125％的航餐，以保證乘客的用餐需要，但經過實際調查後發現，尤其是國內短途飛行中，至少有5％的旅客是不吃飯的。因此，國航及時將每架飛機的配餐量調整為95％。據統計，飛機上每千克重量每小時的飛行耗油為0�0372加侖，減少機帶食物則可因此節省大量燃油成本，這樣，單節省下來的餐費及燃油費每年就高達6000萬～7000萬元。

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四、帝國亡於鐵釘——細節的放大效應（2）

我國開始提倡限制空調開啟時間或提高夏季空調控制溫度也是如此。一臺1�5匹分體式空調機如果夏天溫度調高1℃，按每天執行10小時計算，能節省0�5度電。以此估算，一個家庭一個月至少節電15度。全國按照5000萬戶計算，那麼每個月可節省7�5億度電。在日本，原首相小泉就曾提出，所有上班族不再打領帶，為此辦公室空調的溫度可以上調1℃，應該也出於同樣的考慮。

還有，我們離家外出時，往往關掉電視，卻並沒有拔掉電源插頭，電還在損耗。這種耗電大概相當於30瓦的長明燈一直在點著，會直接導致整個社會缺電72�7億度。中國這麼大，人口這麼多，每人每天節約一度電，相當於一年少燒兩億噸煤。

企業不能忽視任何一個客戶對你的產品和服務的投訴。根據福特公司的資料：一個對產品和服務滿意的客戶，會將其滿意講給另外的六個人（這被營銷學稱為“成本定理”）；而一個對產品和服務不滿意的客戶，會向12個人講述他因為買這種產品而遭受的折磨和麻煩（這被營銷學稱為“擴散定理”）；在企業進行的客戶滿意度調查中，有一個客戶不滿意，實際上往往有24個客戶不滿意，只不過沒有表現出來而已（這被營銷學稱之為“槓桿定理”）。所以，企業在其經營管理的過程中，對任何一個關係到客戶滿意與否的小事都不能放過。

###總理說：“中國有13億人口，不管多麼小的問題，2003年12月10日，###總理在美國哈佛大學商學院發表演講時說了此番話。只要乘以13億，那就成為很大很大的問題……這是中國領導人任何時候都必須牢牢記住的。”這話最確切不過地說明了細節的累積性放大效應。細節的放大效應在我們的工作中有著非常重要的意義，尤其是結構性放大效應，對我們組織系統的執行有著深刻的影響。在開始時，往往是細節的差錯，但是到後來，這些微小的差錯在各種因素的相互作用下，會導致災難性的後果，甚至會導致整個系統的毀滅。正所謂“失之毫釐，謬以千里”。

飛機渦輪機的發明者，德國人帕布斯·海恩提