食管，而沒有進入氣管。

熊雄看到這種情況，那真是慌得不行。

他立刻又站起身，示意大家安靜。

“那退一萬步說，真的是插錯了地方，進入了食管內，那為什麼剛開始沒有任何異常，等到切片的時候監護儀才報警呢？”

還麼等曹天輝解釋，普外科的宋義馬上解釋道：“因為插管後誤入食管，由於全麻藥和肌松藥作用，所以患者未有任何異常，鋪單後，胃部脹氣，腹部膨隆無法觀察發現，導致患者失去了最佳搶救時機。”

說完這些話，他還看了眼熊雄，“不知道熊主任覺得我的解釋有沒有道理呢？”

熊雄瞄了眼一旁的戴萬松，微微搖頭，什麼話都說不出來了。

醫務科主任郭俊此時又站了出來。

“這次的討論目的，是發現錯誤，改正錯誤，並不是來興師問罪的。”

“不過，對於年輕醫生的基本操作技能，我們還是要重點把關，這不僅僅是麻醉科，還涉及到我們的外科年輕醫生手術技能，還有內科醫生的各種操作，是不是都能過關？能不能滿足臨床需求呢？”

緊接著，眾人便開始對氣管導管誤入食管相關的預防措施，展開了更為激烈的討論。

等到最後進行討論結果統計的時候，全院72%討論參與者認同氣管導管誤入食管，患者缺氧，時間過長（10min），導致患者出現惡性心律失常，心臟停搏死亡。

21%參與者認為是硬膜外麻醉加插管全麻方式操作失誤，導致一系列的後果。

僅有7%參與者認為是其他原因，例如隱匿性心臟病或者肥厚性心機病，麻醉後引起嚴重心肌缺血，最終導致死亡。