急診科，搶救室。

陸安聽完患者家屬的描述，心中立刻有了自己的想法。

患者這是慢性心衰的底子，急性腦梗導致心衰急性加重，引起腎衰少尿。

這樣的發病鏈條，已經在陸安腦子裡閃過。

他快速翻看了一下患者在外院急診的化驗單：

進入急診當天，患者的血常規正常。

血氣分析ph 7.4、氧分壓64.3 mmhg、二氧化碳33.1 mmhg、乳酸4.2 mmol\/L。

肌鈣蛋白I（tnI） 0.022 ng\/mL、腦鈉肽（bNp） 2855 pg\/mL、血糖43 mmol\/L、血鉀7.36 mmol\/L、血鈉116 mmol\/L。

肌酐255 μmol\/L、尿素47 mmol\/L。

尿糖4+、潛血3+、尿酮體陰性、降鈣素原40.8 ng\/mL、c反應蛋白127 mg\/mL、糖化血紅蛋白11.5%。

其中，心電圖提示房顫心律、心率96次\/分、II，III，aVF導聯及胸導聯廣泛St段壓低、aVR導聯St段還有輕度的抬高。

胸部ct可見左下肺斑片影，頭顱ct提示腦溝回加深，未見到高密度影。

“血糖這麼高，平時用的是降糖藥還是胰島素？”

實習生林可可看到患者血糖這麼高，便下意識地問向了家屬。

“之前不知道有糖尿病，什麼都沒用過。”家屬回答道，“不過去了當地醫院以後，就開始打了胰島素，好像還用了一天利尿藥。”

陸安微微點頭，繼續翻看化驗單。

經過外院一天的補液、利尿，第二天患者的血鉀已降到5.08 mmol\/L，血鈉回升至145 mmol\/L，血糖降到16 mmol\/L。

但是，腎功能繼續惡化，肌酐漲到405 μmol\/L，尿素也漲到51.57 mmol\/L。

看起來血糖已經基本控制下來，尿也出來了。

但是，這是什麼原因引起了腎功能的急劇惡化？

陸安看完了患者的檢查化驗之後，再次給他進行了詳細的體格檢查。

患者全身並沒有明顯的水腫，皮溫較低、肺部聽診沒有明顯的溼羅音，心音還可以。

床頭心電監護上，患者目前心率90-110次\/分，血壓80-90\/50-60 mmhg，呼吸37次\/分，血氧飽和度95%（儲氧面罩）。

雖然既往有房顫、慢性心衰的病史，但氨基末端腦鈉肽前體（Nt-probNp）還不到3000 pg\/mL，入院時尿素氮\/肌酐（bUN\/cr）比值高達45。

第二天雖然有所下降，仍然高達31。

“這一切都表明，患者是休克引起的的腎前性少尿和急性腎損傷。”

陸安皺了皺眉頭，這一切似乎又回到了老生常談的話題。

“小林，你說患者的休克的原因，是心源性休克，還是膿毒性休克，還是低血容量休克？”

陸安有心想考驗一下林可可。

她跟著自己有一段時間了，應該比較瞭解自己的臨床思路。

林可可想了想，便道：“患者的降鈣素原（pct）和cRp顯著升高，入院篩查的胸部ct可以看到左下肺的斑片影，不排除急性膿毒性休克的可能性，不過最近幾天都沒有發燒，血常規沒有異常，肺部的感染看起來並沒有那麼重。”

“所以你排除了膿毒性休克？”

林可可點了點頭，“膿毒症的診斷尚有欠缺。”

“那心源性的呢？”

“雖然患者的心電圖出現廣泛的St段壓低和aVR的St段抬高，但近2天以來tnI的上升幅度並不算太高，從0.022 ng\/mL上升到0.42 ng\/mL，也並沒有明顯惡化的心律失常。”

進一步的超聲檢查提示下腔靜脈0.9 cm、左心明顯增大、左室舒張末徑63 mm，左房50 mm，射血分數40%、心輸出量6 L\/min、室壁運動偏低。

“患者有心衰，這是肯定的。但是他沒有心臟功能突然惡化的因素，心輸出量也還可以，心源性休克的診斷也不太成立。”

排除了心源性、感染性休克，那剩下便只有一種可能了，那就是低血容量性休克。

患者