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413診斷

蘇楊把李雲他們安排去做了術前準備，這才走進了辦公室。

大家齊刷刷地看著他。

“怎麼樣，都看完了嗎？”蘇楊環視一圈問。

“看完了!”

“看完了！”

“都看完了！”

大家一一點頭。

“誰先說說自己的意見。”

“老闆，我先說吧，我懷疑是腸結核。”張楊首先開口。

腸結核？

克羅恩病和腸結核倒是有一些相似的地方，能判斷出是腸結核，也還算不錯。

腸鏡下所見兩病並無特徵性區別，一般來說，縱行潰瘍多見於克羅恩病，腸結核病變節段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表且不規則。

組織病理學檢查對鑑別診斷最有價值，腸壁和腸繫膜淋巴結內大而緻密的、融合的乾酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結核的特徵。

“繼續。”蘇楊鼓勵。

“只要做一下結核菌培養、血清抗體檢測或採用結核特異性引物行聚合酶鏈反應(pcr)，檢測組織中結核桿菌dna陽性，就可確診。”

蘇楊沒有立即點評，而是把目光看向了另外一處，那裡有一個實習醫生躍躍欲試。

“你說？”蘇楊用鼓勵的眼神看著那個實習醫生。

“老闆，我的診斷是潰瘍性結腸炎。”頓了頓，那個實習醫生繼續道：“我建議做一下內鏡和影像學檢查，uc可累及直腸，病變為瀰漫性、淺表性結腸炎症；

組織學上，uc為瀰漫性黏膜或黏膜下炎症，伴淺層糜爛潰瘍。”

蘇楊同樣也沒有立即點評，而是請下一個醫生髮表意見。

大家就像開展了一次頭腦風暴一般，各抒己見，說什麼樣的都有，除了剛才的兩種情況，還有說是小腸惡性淋巴瘤的，白塞病，血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎、貝赫切特病、藥物性腸病(如nsaids)、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，甚至還有說是急性闌尾炎的。

鑑於蘇楊不像別的帶組教授那麼嚴厲，來不來就用鉗子敲人，所以大家都漸漸開啟了思路，放開了腦洞。

待得大家說完了，蘇楊這才一個一個的點評，比如腸結核的病理表現與診斷資料通常應該是什麼樣，而這個患者又是怎麼樣，兩者之間的區別在哪裡，蘇楊自己的診斷為什麼不是腸結核，他的核心診斷依據是哪裡，等等等等，他一個一個地講吓去，不厭其煩，有人不懂的，只要問了，他必然回答，哪怕那個問題非常白痴，他也耐心回答，從不因為別人提的問題不夠高階而發火。

等他講完，李雲他們三個也恰好做好了準備。

“老闆，手術準備好了！”李雲說道。

蘇楊點了點頭，隨後對李雲和楊欣道：“你們也來看一下這個片子。”

“好的老闆。”兩個人回答，隨後急忙走上前來看起了片子，看了一會兒，兩個人都只皺眉頭。

“你們的第一感覺，是不是胃腸減壓致胃穿孔？”

李雲和楊欣一愣，回過神後，兩個人點了點頭。

蘇楊伸手拿了片子，把片子放到了閱片器上。

“胃後壁穿孔時，ct可顯示穿孔周圍胃壁水腫、增厚，小網膜囊積氣、積液，呈氣泡影，脂肪間隙模糊；

但由於胃腸壁痙攣收縮、周圍組織擠壓、胃腸蠕動及胃腸內容物干擾，ct可能無法顯示穿孔破口。

當異物刺破胃壁時，ct可示胃壁連續性中斷，黏膜下血管破裂出血，形成血腫。”

“我們來看這個患者，你們看ct誤診為胃腸減壓致胃穿孔的原因有以下幾個。

第一，ct顯示胃管未捲曲，筆直孤立突出於胃腔外，胃管尖端已達左側腹壁，周圍胃壁未顯影，胃壁連續性中斷，膈下有遊離氣體，符合胃穿孔表現；

第二，首次腹部ct檢查距小腸穿孔時間較短，腸間積液較少，無氣泡徵；

第三，因小腸穿孔處腸壁收縮及周圍腸管包裹擠壓，ct未顯示穿孔處破口，無法直接診斷小腸穿孔。

但我們的這個患者，腹痛由下腹部向全腹部擴散，胃腸減壓後無上腹部突發劇痛表現；

ct顯示小網膜囊間隙無氣泡影、無積液，胃管周圍胃壁