干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯：離港檢查時，發現水手區的的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發現水手區的消防栓鏽蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。

船長麥凱姆：起航時，事務繁忙，沒有來得及看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後，未發現火苗，我斷定是探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。

大管輪惠特曼：我說正忙著呢，等一會兒拿給你們。

服務生斯科尼：3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的檯燈。

大副克姆普：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，對他們說　“你們的房間自己進去看看。”

一水蘇勒：我沒有進房間。

一水羅伯特：我也沒有進房間。

機電長科恩：3月23日14點我發現跳閘了，因為以前也出現過的這種現象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。

三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到到廚房，證明沒有問題後，又讓機艙開啟通風閥。

大廚史若：接到馬辛電話，我開玩笑說：我們在這裡有什麼問題？你還不來幫我們做飯？然後問烏蘇拉：“我們這裡都安全吧？”

二廚烏蘇拉：我感覺空氣不好，但覺得我們這裡很安全，就繼續做飯。

機匠努波：接到馬辛電話後，我開啟通風閥。

最後是船長麥凱姆：19點半發現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。

關注每個細節（2）

對於人類許多悲劇，我們都無法找到真正的罪魁禍首，因為是整個系統出現了錯誤。而系統的錯誤，又往往只是因為每個環節在制度流程的操作中都出現了小小的偏差。”

楊接著說：“我們每一個人都像是組織中的一個小小的螺絲釘，如果有一個螺絲燈沒有擰緊，可能不會出現什麼問題，如果我們每一個螺絲燈都少擰幾圈，後果將會不堪設想？”

“伊諾是20世紀四位最偉大的建築師之一，在被要求用一句話來描述他成功的原因時，他只說了五個字‘魔鬼在細節’。他反覆強調，不管你的建築設計方案如何恢弘大氣，如果對細節的把握不到位，就不能稱之為一件好作品。細節的準確、生動可以成就一件偉大的作品，對細節的疏忽會毀壞一個宏偉的規劃。很簡單，如果我們扣錯了一隻鈕釦，即使再美的時裝也會黯然失色。”比爾也附和道。

“通常情況下，錯誤由兩個因素造成：一是缺乏知識，二是缺乏關注。透過一些可靠而真實的方法，知識可以被測定，缺陷也可以被改正。但缺乏關注則只能靠人自身來修正，只能透過人們對道德與價值觀精確地再評估了。漫不經心是一個態度問題。”

接著，克勞士比強調：“如果一個人能關注每一個細節，極其小心地避免不犯錯，那麼他就可以在實現‘零缺陷’目標的道路上邁出巨大的一步。”

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協作，增加成功的機率

“現在，讓我們再回到那個寓言。蓋瑞，你知道在三個狗狗中間，為什麼明明耗費的骨頭和水最多，而且腿還摔骨折了，卻收穫最少嗎？”克勞士比突然發問。

“嗯……因為他不注意尋找正確做事的方法，又盲目蠻幹，認為憑自己的經驗應該能夠完成任務。”蓋瑞認真地分析著，他試圖把所有的原因都歸納出來：“他沒有計劃，又從不對經驗和教訓做總結。”

“這些都是明明落後的原因，”克勞士比點點頭說道：“但還有一個重要的原因你忽視了：在秘道里，蜘蛛曾經多次跟明明打過招呼，並明確表示願意提供幫助，但明明對此卻‘不屑一顧’，這導致了他一再地掉進陷井，一再地迷路。而慧慧之所以能順利地透過了秘道，正是與蜘蛛的協助密不可分的。”

“我怎麼沒有注意到這一點呢？”蓋瑞顯得有些懊惱，“很明顯，明明壓根就沒有想到要蜘蛛來協助自己，他相信依靠自己的力量就完全足夠了，他太自傲了。”