事物。後來，我曾在生產美國海軍用的ＴＡＬＯＳ導彈的本迪克斯公司擔任一名工程師。不久，我就來到了著名的馬丁·瑪瑞埃塔公司。這是一家美國國防部認可的專門生產導彈與戰鬥機的軍工企業。我曾經先後擔任了‘潘興導彈計劃’主管及公司質量部經理。佛州卡納維拉爾角是國防部的導彈實驗基地。那時經常出現故障，導致導彈發射失敗。人們都不以為然，他們認為那麼複雜的玩意兒，由成千上萬個零部件裝配在一起，出錯是難免的事。

有一次，又一枚導彈發射失敗了。我坐在參加發射儀式的政府要員和嘉賓們身旁，感到無地自容，恨不得立即立即找條地縫鑽進去……主持發射的將軍大為光火，對我和我的老闆大聲喝斥：‘都是一群廢物！你們難道拿不出沒有缺陷的東西嗎？’

那是在１９６２年秋天，我們心情沉痛地回到公司。老闆安慰我說：‘不要往心裡去。想想辦法，把問題解決掉。’

我開始尋找解決問題的方法。我把導彈的裝配和測試過程畫了一張流程圖，在圖中，他對一些經常出現的錯誤進行了分類。分類表很快做出來了，我為自己的發現倍感驚奇：

所有錯誤的分類：

·工人操作失誤

·設計問題

·配件問題

·組裝過程本身不合理

也就是說，如果克服了以上幾大類錯誤出現的機會，就應該沒有一個錯誤可以發生。換句話說，導彈發射失敗既不是機率規律的必然，也不是統計規律的必然，它只是一個個再尋常不過的的錯誤，只要一改正就可以！

我順著這個思路想下去，如果我們在錯誤發生之前一一檢查這些錯誤或者能預防這些錯誤的發生，我們就完全可以在第一次就把事情做對！

我走出辦公室，圍著工廠漫無目的地轉圈，邊走邊思考，轉了一圈又一圈。突然，我停下腳步，一個清晰的概念閃現在腦海中——‘為什麼我們第一次就不能做對？’：我胸中湧起一股熱浪，飛快地跑回辦公室，奮筆疾書……當我再次站在老闆面前，向他闡述自己的概念時，老闆拍案而起，激動地說：‘菲爾，這正是我們想要的！’

這就是‘第一次把事情做對’這個理念第一次被系統地發現的過程。

其實，我們可以試著想一下：錯誤為什麼會發生呢？

它至少有兩個前提，一是我們容忍它的發生，因為它的發生與我們的切身利益沒有太大關係。二是我們雖然不容忍它的發生，但預設錯誤的不可避免，因而不採取必要的措施加以防範和規避，聽任它的發生。有了這兩點，想不發生錯誤的確難乎其難。而這又反過來證明了錯誤發生的‘必然性’。

幾乎每一個醫院都對嬰兒接生死亡率做出了規定為百分之一，即使是這樣，我想請問：世界上有哪一個父母會容忍一個護士接生嬰兒的差錯率發生在自己身上？作為乘客，有誰能容忍一個司機每行駛多少公里可以發生一次車禍的機率正好發生在自己身上？作為飛行員家屬，有誰會允許航空公司每年飛行事故的發生機率發生在自己的親人身上？！

誰都不會允許！

因為這與我們自己的切身利益緊密掛鉤。責任與權利十分清晰、明瞭，而且十分具體。在日常生活中，沒有一個人願意接受吃飯時被魚刺卡著的‘差錯率’。只有當產品與自己切身利益變得遙遠而模糊的時候，我們才可以高談闊論，奢談什麼差錯率。

。。

菲利浦·克勞士比的故事（2）

只要我們對不應該發生的錯誤事件，制定了一個可接受的水平，它就永遠存在；可是當它不被接受時，就會自然消失。所以說，無論是工作質量問題還是產品質量問題，都是我們‘心想事成’的結果，因為如果你心裡允許讓某事出錯，它就一定會出錯。

正如墨菲法則所說的：凡事如果能出錯，就一定會出錯。如果容忍錯誤發生，就會真的導致錯誤發生，而且還會得出錯誤真的難以避免的‘結論’。‘第一次就把事情做對’告訴我們，錯誤是可以不發生的，是可以避免的，只要我們堅信‘第一次就可以把事情做對’。”

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多包了一層塑膠袋（1）

接著，克勞士比又一次把話題轉到了那個古老的寓言故事：“明明認為，做對就是自己認為對的就去做，找到足夠多的骨頭和水就是對的，所以就去做了！難道不是嗎？

聰聰則認為，做對就是不斷地評估，再評估，在穿過秘道的路上，這曾經讓聰聰很苦惱