( )對於醫生來說，每一天上班開始，似乎都是一個新的開始。》早上例行查房，有可能還要接手新病人。雖然對於自己負責的每個病人基本熟悉，就算不能夠將病例背出來，至少也能記得病人的基本病情以及治療方案。

但是每個病人每天的情況都不可能完全一樣，所以對於住院醫生來說，每日的查房便顯得非常重要。

今天來了一個新病人，病人叫吉蓮。

吉蓮因為無明顯誘因雙下肢浮腫入院。以雙踝部為主，伴乏力，夜間夢多。無發熱、咳嗽，無心悸、胸悶史，無頭痛、腰痛、血尿史，病前無服藥史。1月前浮腫延及臍部以下。伴氣促、胸悶，夜間不能平臥。

查體：體溫37c，脈搏140次/分，呼吸28次/分，血壓149/110mmhg。發育正常，營養中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被動半臥體位，車送入病房，對答切題，檢查合作。面板、粘膜無黃染及出血點，無皮疹、面板蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，雙側眼瞼顏面輕度浮腫，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈。雙側胸廓對稱，雙胸壁未見浮腫，雙側呼吸運動均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心前區無隆起，心尖搏動不顯著，心界雙側擴大，心音低鈍，心率較快，心率140次/分，心律不齊。心尖區可聞及ii/6級收縮期雜音。腹部膨隆，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋觸診不滿意，肝區及雙腎區無叩擊痛。移動性濁音可疑陽性，腸鳴音存在。脊柱四肢無畸形，活動正常，腹部臍以下、會陰部、雙下肢凹陷性浮腫，右下肢較左下肢粗，面板緊繃。雙手輕度浮腫。無槍擊音，無毛細血管搏動徵。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4＋級，四肢肌張力正常。生理反射存。病理反射未引出。

胸片：心影普遍性明顯增大，考慮心功能不全，兩肺淤血徵，兩側胸腔少量積液。腹部b超：淤血性肝腫大；腹腔積液（少量）；雙下肢b超：右小腿中上段腓腸肌靜脈血栓形成。心電圖2次：低電壓（肢體導聯），4：3房撲；另一次為快速型房顫。

戴琳斯將病歷給眾人看了看，然後才提出了問題，“大家說說自己的診斷結論。為什麼患者會出現如此嚴重的浮腫？另外談一談下一步需要完善的檢查並給出治療方案。”

由於病人的情況複雜，而且病情嚴重。所以檢查的專案名目極多。這是在約翰霍普金斯醫院並不是很常見的事情。因為門診和藥房及檢查和治療的地方都是分開的。任何檢查都需要提前預約。

吉蓮已經到別的醫院看過病了，已經住院很長時間。因為沒有任何效果，才轉到了約翰霍普金斯醫院。再巴爾地摩市，約翰霍普金斯醫院自然市最好的醫院。經常會接一些從社群醫院轉過來的疑難病症。

史派西立即搶先說道：“我先來。”

戴琳斯點了點頭，給了史派西一個鼓勵的眼神。

史派西欣喜若狂，似乎未來美國名醫終於得到了出人頭地的機會，“我覺得可以考慮以下幾種可能性。1.慢性心功能不全：老年女性，伴有心率加快，胸悶，雙下肢水腫，心功能不全可能性大。完善bnp、心臟彩超等可以幫助診斷。2.慢性腎功能不全：患者尿蛋白（+），並且有明顯的浮腫，乏力等症狀，並且慢性腎功能不全在早期一般沒有特殊症狀，可考慮之。查腎功能、尿蛋白定量測定可幫助診斷。3.肝源性，患者肝功能輕度受損，總蛋白沒有特別低，考慮浮腫非低蛋白血癥引起，排除。4.甲亢：甲亢、甲減都可伴有浮腫，但是查甲狀腺素可排除之。5.下肢靜脈血栓：常表現為肢體浮腫，並且水腫比較嚴重，一般不伴有全身症狀，可排除之。6.腫瘤：由於盆腔腫瘤引起下肢靜脈回流受阻引起浮腫，腫瘤產生的腹水甚至胸水可產生相應症狀。7.感染：目前尙不考慮。8.自身免疫性疾病。目前之所以浮腫依然嚴重，是因為一方面病因並未去除，另外腎臟功能確有損害，第三、在長期的高動力迴圈狀態下，短時的希望透過降低血容量和組織液量的方法會引起機體的相關反應。完善檢查，bnp、心臟彩超、凝血功能、腎功能、24小時尿蛋白定量測定、盆腔m日、胸腹部的ct等。不能用β受體阻斷劑，一方面容易誘發心律失常，另外一方面容易由於心率減慢而誘發肺水腫的發生。”

史派西說完，有些得意洋洋地看著眾人。

“你說這麼多，真正有用的就沒有幾句。你直接說什麼病，怎麼治不久行了麼？”黛博拉有些